一、服务对象

本次服务内容：精神障碍患者、阿尔茨海默病患者，共26名。这些患者的治疗、康复与生活照料，包括护理费与生活费。

二、服务区域

服务范围仅限沈阳市浑南区内居民。服务机构需要提供干净卫生、宽敞明亮的医疗救助环境，有相关配套基础设计及治疗区域。除对精神科相关疾病有一定收治能力外，同时需对患者相关躯体疾病有一定的检查、处置能力。医院需配备专业医疗、护理人员，对相关疾病及日常患者护理工作有一定诊断、处置能力。尤其是对自理能力较差的患者能提供相关基础医疗或护理服务。

服务机构需与相关疾病的专科或综合医院有合作关系，必要时可邀请相关医院专家临床会诊。患者发生病情波动或合并相关躯体疾病恶化时，需有相关合作单位进行处置。

三、服务内容

内容主要包括精神科患者治疗、疾病认知能力训练、预防复发训练、躯体管理训练、生活技能训练、社交能力训练、心理康复、同伴支持等，患者接受训练前均需由专业人员进行评估，确保患者适合该项康复服务。

1. 精神科患者治疗

目的：对精神疾病患者的精神症状、基础疾病有一定的诊断，治疗，护理，康复能力。

2.疾病认知能力训练

目的：教育患者正确认识疾病，帮助患者了解疾病相关知识，学会了解疾病发病过程、后果，养成遵医嘱服药习惯，在病情波动前期有一定自我预防能力。

训练内容：

理论学习

以小组或个别辅导的方式进行，通过授课、情景模拟、角色扮演等多种形式使患者了解自身疾病的重要性、全病程治疗的理念、常见药物不良反应及其应对、预防复发的技巧和向医师求助的方法。

行为训练

按照患者病情表现及相关诊断，将训练分为：

第一级：患者新入院或首次住院对自身疾病无明确认识，对治疗过程欠配合。

第二级：患者长期或多次住院，对自身疾病有一定了解，但不深刻。

第三级：患者长期或多次住院，但因现实客观原因，无法坚持社会活动，或无法承担相关社会、家庭角色，对自身疾病有较为清晰、透彻的认知，有一定自我预防能力。

3.预防复发训练

目的：帮助患者和家属掌握复发先兆表现及应对和寻求帮助的方法。

训练内容：

组织学习认识精神疾病、常见精神症状、药物治疗的好处及常见副作用、复发的因素、复发的先兆表现、预防和应对复发的措施等。

4.躯体管理训练

目的：采取针对性措施，增强患者体质、缓解药物副作用，提高患者躯体健康水平。

训练内容：可以组织患者进行慢跑、快走、打太极、跳绳、羽毛球、乒乓球等有氧运动，集体运动时鼓励协作，通过趣味性吸引患者积极参与。运动强度适宜，保证运动时间，培养患者养成自觉运动习惯。

5.生活技能训练

目的：使患者恢复原有的生活技能，适应家庭与社会环境，提高患者独立生活能力。

训练内容：采用场景模拟与日常实践相结合的方式进行，家属应当积极参与和督促患者实施。训练内容主要包括个人生活技能训练和家庭生活技能训练。个人生活技能训练内容为：洗脸、刷牙、漱口、饭前便后洗手、不随地吐痰等个人卫生训练，洗衣服、整理内务、做饭等简单的家务劳动训练，规律上床和起床时间等作息训练，见面打招呼等基本礼仪，求助能力，财务管理，互联网及智能手机使用，乘公车地铁等交通工具。家庭生活技能训练，主要围绕履行相应的家庭职责和义务来开展，如与家人一起吃饭、聊天、看电视，参与家庭事情的讨论，关心和支持家人等。

6.社交技能训练

目的：提高患者主动与人交往及参加社会活动的能力。

训练内容：

理论学习社交训练课程旨在训练基本技能（如倾听、表达积极的感受、提要求、表达不愉快的感受）和会谈技能（如发起并维持谈话）、有主见的技能（如拒绝要求、抱怨）、处理矛盾的技能（如妥协和协商、不同意他人的观点而不争吵）、交友约会的技能（如邀请）、职业技能（如面试）和维护健康的技能（如如何看门诊）等6个方面的常用技能。课程的具体持续时间可以根据实际情况而定。

模拟训练可通过角色扮演等方式进行，模拟社交活动、工作面试、与邻居同事产生矛盾等场景。工作人员介绍训练背景，可以先演示再让患者扮演，其他患者观察模拟过程中运用了哪些技能，工作人员注重引导和给予肯定的反馈。

7.心理治疗和康复

服务机构需设立单独的心理咨询室。心理咨询室需配备监控，接受咨询室需保证来访者个人隐私不被泄露。

目的：与患者建立平等协作关系，予以感情上的支持，帮助患者消除来自自身或者外界的各种消极因素，使患者处于积极的情绪状态，修复精神功能，适应生活环境和社会环境，最终回归社会。实施心理治疗和康复措施应该贯穿于与病人接触的每一个环节，可以采用支持性心理治疗、行为治疗、松弛治疗等方法。

训练内容：心理治疗和康复程序的核心是要确定目标，通过了解与分析，从患者的大量心理需求中选择最主要的、最关键的需求作为要解决的问题，然后确定最佳干预手段。其程序如下：（1）评估一般通过观察、晤谈、测验、调查等手段，收集有关患者各种需求的信息，关注患者的某些需求得不到满足时的情绪变化。（2）心理治疗和康复需求分析不同患者在不同时期有各种各样的不同需求，在深入的交往中对这些需求进行归纳分析，了解内在原因。（3）提出问题的解决方法根据了解和分析的结果，以主次问题先后排序，明确心理治疗和康复目标，制定计划，设计如何解决问题的心理干预手段。（4）心理治疗和康复的实施贯彻执行计划中的各种方案和心理干预措施，记录治疗和康复过程，作为下阶段的依据。（5）心理治疗和康复的效果评价对照分析患者对心理治疗和康复的反映，评估心理治疗和康复的目标是否实现，如果没有实现，要分析原因。根据评价提出下阶段的新要求。

8.同伴支持

目的：通过组建由专业技术人员指导的互助自助小组，让患者共同进行情感交流、信息分享、支持反馈、功能锻炼等，进而提高患者的康复信心、进一步稳定病情、改善社交技能、提高服药依从性。

训练内容：（1）确定同伴支持者（康复较好的精神障碍患者）同伴支持者可以自己推荐，也可由专业人员筛选推荐，之后由精神卫生专业人员评估确定。同伴支持者需要有较好的表达沟通能力，对疾病有一定的认识，有责任心、同情心等。（2）前期培训同伴支持者在提供服务前，需对其进行精神疾病知识、组织沟通能力和服务要求等方面的培训。（3）提供服务同伴支持者可自行组织活动，服务时限可长可短，服务地点可在社区、医院或其他适合开展训练的场所。服务内容通常包括情感支持、疾病健康教育和自我管理、社交和生活技能交流等。在提供服务过程中，需要有社区医生、社会工作者、心理咨询师、精神科医生和护士等专业人员进行定期督导和强化培训。

9.家庭支持

目的：减轻患者家属的压力和负担，帮助家属学会照顾患者以及处理困难的方法技巧。

训练内容：通过健康讲座、交流互动、联谊会等方式开展，分享照顾患者的经验和技巧，提高家属对复发征兆、药物副作用、自杀伤人先兆等现象的观察能力和处理方法，同时，让家属学会掌握一些情绪自我调整、自我减压的方法。

四、服务流程

1.转入准备

患者可由精神卫生专业机构工作人员上门接诊转运到院。

2.登记建档

对患者及时采集病史、登记建档，一人一档，档案中包括基本信息情况、入院协议、入院评估、康复计划、康复记录、过程评估等及其他材料。主动告知患者和监护人社区康复服务内容、权益和义务等，患者同意参加，填写基本情况登记表，并签订社区康复服务协议，明确责任、权利等事宜，维护双方合法权益。

3.功能评估与服务提供

基线评估：对刚进入康复机构参加活动的患者，服务团队与其及监护人进行面谈，详细了解患者当前的精神和身体健康状况、家庭结构、居住环境、成长过程、兴趣爱好等情况，收集资料并填写心理社交功能评估表、精神状况综合评估，并开始提供针对性康复服务。

过程评估：每3个月，服务团队对患者进行阶段性评估，回顾总结前阶段康复情况。填写心理社交功能评估表、精神状况综合评估、社会适应能力评估表、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）。集中在3个工作日内完成评估。根据评估情况，对康复训练效果达到预期目标的患者提出新的康复目标，制定新的康复措施和计划；对康复训练效果不理想者，修正原康复计划、调整康复目标和康复措施。

4.出院